허혈성심장질환보험 기준 핵심 요약

보험 심사와 청구에서 자주 확인되는 요소를 아래 표로 정리했습니다. 실제 회사·상품별 기준은 상이할 수 있으니 약관과 모집설명서를 반드시 확인하세요.

ICD 코드와 보장 범위: 협심증·심근경색

• 협심증(I20): 안정형·불안정형·Prinzmetal 등 세부 분류가 존재. 약관에 따라 단순 흉통은 보장 제외될 수 있으며, 객관적 허혈 소견(부하검사·관상동맥조영술 등) 확인이 요구될 수 있음.
• 급성 심근경색(I21): 심근 손상 표지자(트로포닌 상승) + 특징적 임상상 + 심전도 변화 등 의학적 근거 필요. 일부 상품은 ‘심근경색 확정진단비’ 요건을 별도 정의.
• 기왕 심근경색 후 상태(I25): 과거 시술·반흔 소견이 있는 경우 재발·추가 시술 특약 조건을 별도로 확인.

허혈성심장질환보험 기준을 적용할 때는 진단명뿐 아니라 검사 결과와 치료 방식(약물, 스텐트, 우회술)의 조합을 함께 따집니다. 상품별로 협심증은 진단비 보장에서 제외하고, 수술·입원 특약 중심으로 구성하는 경우도 있으므로 설계 시 담보 범위를 세분화해 확인하세요.

가입 가능 조건: 최근 검사·복약·시술 이력 점검

심사 단계에서는 최근 의무기록과 생활습관, 대사질환 관리 상태가 중요한 판단 재료가 됩니다.

1. 최근 3~6개월 내 흉통·호흡곤란 증상: 응급실 방문, 니트로글리세린 사용, 심전도 이상 소견 유무 확인.
2. 복약 이력: 항혈소판제, 스타틴, 베타차단제, ACEi/ARB 등 처방 연속성 및 순응도.
3. 검사 결과: Troponin, CK-MB, 심초음파, 부하검사, 관상동맥 CT/CAG 리포트.
4. 시술·수술 이력: 스텐트 삽입, 우회술, 재협착·재시술 여부 및 시점.
5. 동반 질환: 고혈압·당뇨·이상지질혈증 조절 상태(혈압·HbA1c·LDL 수치).

보장 설계 시 체크리스트와 빈틈 줄이기

• 허혈성심장질환 진단비: 약관상 ‘확정진단’ 정의 충족 요건(검사·소견) 확인.
• 시술/수술 담보 분리: PCI(스텐트), CABG 각각의 지급 사유·지급률이 다른지 점검.
• 입원/통원·응급실: 흉통 이슈는 응급실 빈도가 높아 통원 담보 한도·건수 확인.
• 재활·합병증: 심부전 악화, 부정맥 시 제세동기·영구형 페이스메이커 관련 특약 유무.
• 면책·감액: 계약일로부터 초기 기간 면책 또는 감액 지급 조건 체크.

보험금 청구 절차와 서류 준비

1. 청구 사유 정리: 진단, 시술/수술, 입·통원 중 어떤 담보에 해당하는지 구분.
2. 필수 서류 수집:
   • 진단서(진단명·ICD 코드 기재), 의사 소견서
   • 검사결과지(심전도, Troponin, 심초음파, CAG/CT 등)
   • 수술/시술기록지, 입퇴원확인서, 진료비 영수증·세부산정내역
   • 신분증 사본, 통장 사본, 청구서(회사 양식)
3. 청구 접수: 모바일 앱·지점·우편 등 채널별 제출. 원본/사본 요건 확인.
4. 심사 대응: 추가 서류 요청 시, 누락 없이 보완. 이의가 있으면 약관 조항 근거로 재심사 요청.

자주 묻는 질문(FAQ)

보험계약 체결 전 주의사항

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(주)보험닷컴-준법감시인-심의필-제2026-HT0142호(2026.06.17~2027.06.16)